カウンセリングメール予約

お申込フォーム

初診メール予約は、お電話(052-981-2211)か下記の送信フォームよりご連絡ください。
なお、診療時間や休診・研修等の関係で、返信が2~3日後になる場合がございますので、
お急ぎの場合はお電話にてご案内いたします。

また、メールアドレスの入力間違いにより、返信ができないことがありますので、
メールアドレスは正しくご入力ください。

お申込フォームを送信していただきますと、医院スタッフよりご連絡を差し上げ、予約日時の確定をさせていただきます。

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お名前
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メールアドレス
メールアドレス(確認用)
ご希望の日時
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※日時選択の際は下記診療時間を参考にしてください。

診療時間 am 10:00 - 13:00
pm 14:30 - 19:00(土・日曜は18:00まで)
休診日 月・木・日(隔週)・祝日

予約確定連絡ご希望時間
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ご希望いただいたカウンセリング日時は、仮予約となります。
当院スタッフとのお電話にて、予約日時の最終確認を行い予約が確定します。

予約確定連絡が取れるお時間のご記入をお願いします。

**予約確定連絡のご希望時間を選択する際、“休診日”を選択される方がいらっしゃいます。上記、診療カレンダーを参考に“診療日”を選択して頂きますようお願い致します。

ご要望など